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    调查表

    患者基本情况

    患者基本情况：

    相关重要信息：

    吸烟 ：

    饮酒 ：

    既往药品不良反应及药物过敏史    ：

    其他（如肝病史    ，肾病史, 家族史）：

    怀疑出现不良反应的药品情况 ：

    用药途径  ：

    其它 ：

    用药日期   ：

    从  ：

    至

    合并使用其它药品的情况：

    药品：

    用药途径：

    其它：

    用药日期 ：

    从 ：

    至

    不良反应情况 ：

    发生时间 ：

    从：

    至

    持续时间   ：

    （分/小时/天）

    出现不良反应后的处理措施  ：

    其它 ：

    停药或减量后   ，不良反应是否消失或减轻

    结 果   ：

    相关实验室检查信息

    妊娠报告有关信息

    相关疾病信息 （可重复）

    报告当时疾病是否仍存在 ：

    既往用药史（可重复）

    填表人的信息

    广州市越秀区东风东路836号1座2804 、2805单元
    联系电话  (020) 3767 4724，
                     159 2040 6316
                                      
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