自2017年开始 ，国家陆续出台了一系列针对罕见病及孤儿药的利好政策 ，在注册审评方面提供了支持 。孤儿药Spinraza（诺西那生钠注射液）在2019年的上市审评历时仅173天引起广泛关注 ，近日，Spinraza又因为“70万一针”被推上了风口浪尖 。
那么 ，究竟“70万一针”的定价是否合理？
众所周知，新药研发是一件高风险、高投入的事情 ，过去“10年10亿美元”的说法已经被不断刷新。有数据统计，诺华制药1997~2011年间的总研发费用为836亿美元，最终被批准上市的新药有21种 ，平均每个新药的研发费用约为40亿美元，但并非每个新药都能卖到40亿美元。此外 ，还有高昂的管理 、销售费用 。由此可见 ，药企要在专利期内收回成本，取得回报 ，合理的利润是必须的 。
然而，人们通常看到药企因一个药物赚得盆满钵满 ，却没有看到高收益背后有多少“坑”需要填补。对于大药企而言 ，研发成本高 ，管线众多，失败的概率也大，一个药物研发成功需要平衡其他失败的管线 。以最具代表性的全球十八大制药巨头为例，他们的平均净利率水平为15% 。这足以说明 ，创新药高定价是其获得回报的措施 。研发孤儿药亦是如此 。
孤儿药研发成本高 、失败率高 ，而对应的罕见病患者数量少，市场容量小，只有较高的定价才可能保证药企得到相应的回报。
上图中蓝色折线是科研机构关于孤儿药的一个定价模型。从图中可以看出 ，孤儿药主要根据发病人群比例调整定价 ，每一个节点对应不同的发病人群概率和不同的QALY（QALY是指质量调整生命年，是对比正常疗法增加的生命质量的值）定价值，纵坐标是每提升一个QALY ，就可以增加对应的定价值。图中红色 、绿色圆点分别代表英国国家健康与护理研究所（NICE）和苏格兰医药协会(SMC)实际批准的孤儿药价格/QALY ，红色X和绿色X分别代表NICE和SMC实际批准的非孤儿药价格/QALY ，红色虚线代表NICE正常的非孤儿药定价模型。
从图中可以看出，NICE和SMC实际批准的孤儿药价格都在孤儿药定价模型蓝色折线的左下角，说明国家医保买方机构实际做出的价格定价都小于理想的估值，但是都高于正常的非孤儿药的收入成本阈值。正常的非孤儿药都集中在红色虚线两侧，说明其定价都在2万英磅/QALY左右 ，但是孤儿药大多都在4万~6万英镑/QALY，为非孤儿药的2~3倍。
在高风险、高投入的前提下，如果回报得不到保证 ，药企就没有动力去研发孤儿药 ，治疗罕见病的孤儿药也就不存在 。对于单个药企而言，只有垄断下的超额回报 ，商业本质才会刺激药企源源不断地投入巨额资金去研发新药，才能让多种罕见病被攻克，让罕见病患者有药可用 。
如何平衡药物研发和市场需求 ，有效地利用社会资源 ，将是摆在各国面前的新难题 。
2019年5月24日，诺华公司用于治疗Ⅰ型脊髓性肌萎缩（SMA1）的基因药物 Zolgensma获得了美国FDA 的上市批准，其一次性治疗超过200万美元的售价使其成为史上最贵的药物 。基于优秀的临床试验结果 ，FDA 通过优先审查为Zolgensma发放了上市许可 。这成为SMA第一个基因治疗药物 。这款能为数万家庭带来希望的药物目前官方定价为212.5万美元，折合人民币1466万元 。如此昂贵的定价远超普通家庭的经济承受能力，对于医疗保险或政府机构也带来巨大压力，并引来多方质疑 。
我国由于医保支付能力有限 ，只能秉承“广覆盖”的原则 ，更加注重常见病的医疗保障 ，对于一些罕见病，目前还没有办法实现完全覆盖。但随着国家经济实力的增强 ，相信医保会惠及越来越多的罕见病患者 。
诺华表示，他们会使用新的付款策略来保证Zolgensma的可支付性 。简单来说 ，诺华在这款药上采取分期付款策略，用户可以分5年付清药费 。另外 ，付费基于治疗结果 ，如没有效果可减免费用。
尽管如此，天价孤儿药的定价仍旧令人担忧 。
美国罕见病组织（NORD）副主席Rachel Sher在给SMA专业媒体SMA News Today的评论中写道 ：“尊龙凯时人生就是搏z6com非常担心这个药的售价，不只是从病人的角度 ，而是从整个医疗保障体系的角度 。”
SMA论坛中一位名为Lupa P的用户评论说 ：“这个价格非常荒谬 ，但保险公司还是会付钱 ，否则就会被指控对婴儿的死亡袖手旁观 。这就像给绑匪交赎金一样 ，除此之外别无选择。”
彭博专栏作家Max Nisen发表评论认为，目前Zolgensma的定价对医疗保障系统是巨大的威胁。基因治疗正处于爆发前夜 ，将要上市的数十种基因治疗很可能将Zolgensma作为参考来制定价格 。目前正在研发的基因治疗有很多针对罕见病，上市时也将以孤儿药的身份定价 ，这将对各国早已捉襟见肘的医疗和保险系统提出了新的挑战 。
如此看来，存在即是合理 。制药企业投入了巨额费用到药物研发和市场上，需要取得回报 ；但孤儿药定价及支付 ，不能仅靠市场调节 ，还需要商业保险、政府部门的参与 ，才能实现药物的可及性 。
参考来源：
王承志《一次性治疗超1460万元 ：天价药的逻辑与挑战》
王守业《孤儿药如何不孤独》
田文峰《孤儿药定价 ：在挽救生命与维持利润间寻求平衡》
evalsuatePharma Orphan Drug Report 2020
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